ProSpine.md

LASER-ul în chirugia spinală: este oare util?

În calitate de chirurg spinal sunt adesea întrebat dacă procedura de decompresie a nervului afectat poate fi realizată cu ajutorul laserului.

Percepția generală a populației este că laserele reprezintă o metodă modernă, aproape futuristică și deacea trebuie să fie o metodă foarte eficientă.

Realitatea este, însă, că laserele în medicină există de ani buni, îar în chirurgia spinală laserele sunt aproape INUTILE!

Ce este Laserul? Laserul reprezintă un fascicol de lumină concentrat, care este utilizat pentru a secționa sau înlătura țesuturi umane. În chirurgia oftalmologică laserele au realizat o adevărată revoluție în corecția vederii. În chirurgia spinală, insă, lasere s-au dovedit a fi mult mai puțin utile. Laserele ca și instrumentele chirurgicale (ex. endoscopice) realizează acelaș scop – înlătură careva țesut care comprimă rădăcina nervoasă. Totuși, dacă luăm în considerație că nervul afectat întră în contact cu discul intervertebral, este mult mai sigur și eficient de a elibera acest nerv sub control vizual și într-o maneră controlabilă. Vecinătatea nemijlocită a nervului lîngă discul operat poate conduce la leziunea directă a nervului de către laser, care este adesea nerecuperabilă. În plus, laserele nu pot secționa osul și deci nu pot fi utilizate în cazul co-existenței stenozei de canal lombar.

Laserele în chirurgia spinală reprezintă un instument excelent pentru marketingul serviciilor medicale, de stat sau private.

Ca și în alte tipuri de bussines medical, în chirurgia spinală competiția între instituții este una foarte strînsă, iar existența unei ”tehnologii de performanță” poate atrage mai mulți pacienți spre acestă instituție sau chirurg.

În practica mea, cunosc chirurgi, care propun pacienților operații ”cu laser”, dar care în realitate sunt departe de laser. În acest caz, laserul nu este o tehnică chirugicală, ci un instrument de marketing, care se bazează pe percepția generală pozitivă a populației.

Literatura medicală este plină de articole și publicații despre tehnicile laser în chirurgia spinală, dar nici o lucrare nu a fost revizuită și acceptată de comitetele profesionale specializate. Totuși, nicăieri în literatură nu există date despre faptul că laserele în chirurgia spinală sunt inacceptabile. În revistele mari de specialitate spinală există foarte puține (sau în general nu există) comunicări despre superioritatea laserelor asupra altor metode.

Deci, dacă comunitatea profesională spinală nu este intersată deloc în lasere, de ce atunci un număr așa de mare de pacienți rîvnesc spre această tehnică puțin utilă?

Probabil sunt 2 motive, de ce acestă tehnică este percepută ca una modernă: efectul placebo și faptul că a doua parere pare mai competentă.

Să fiu mai explict.
Efectul Placebo. Pacienții cu dureri de spate, care se hotărăsc la operație, vor să primească un efect maximal. Mai ales ca procedura nu este deloc ieftină (factor placebo adițional). A fost demostrat ca efectul placebo asigură aproape 70%! din ameliorarea inițială, chiar dacă procedura a fost una nereușită sau tehnic incorectă. De aceia, la pacienții care întradevăr au o problemă de compresie a rădăcinii nervoase (disc herniat, stenoză de canal, osteofite, spondiloză etc.) efectul de ameliorare primară nu durează mult timp. Am văzut în practică mai mulți pacienți care aveau indicații clare pentru decompresie și fuziune, dar care au fost convinși că laserul va face ”minuni”. Și întradevăr, vre-o 3-4 săptămîni, acești pacienți se simțeau mai bine, după care ei au început a înțelege că de fapt boala a revenit la starea inițială. Și asta cu condiția că procedura cu laser a trecut fără complicații… Acesta și este efectul placebo. La examinarea minuțioasă a imaginilor post-laser se poate vedea că compresia nervului a rămas la acelaș nivel, iar substrat pentru o ameliorare de durată – nu este, deoarece laserele nu sunt capabile să rezolve problema compresiei directe a nervului afectat.

Am avut în practica noastră pacienți care s-au operat inițial ”cu laserul” după care au venit să rezolve problema în altă manieră. Procedura inițială cu laser a fost aleasă, deoarece este una minim-invazivă, însă ea nu poate asigura rezolvarea conflictului dintre nervul afectat și structurile care îl comprimă.

Opinia a doua. Pe paginile acestui site am afirmat de mai multe ori că pacientul are dreptul la o altă opinie. Este în general o recomandare excelentă și acceptată unanim. Totuși, în unele situații, cum ar fi aplicarea laserelor în chirurgia spinală, acest moment poate juca un rol mai puțin pozitiv. Problema este că aproape întotdeauna, opinia a doua pare a fi mai ”deșteaptă” decît prima. Chirurgul care VREA să aplice laserul (a nu confunda cu cel care POATE să aplice laserul) are avantjul existenței unei opinii anterioare și poate propune pacientului o altă variantă, mai puțin invazivă. Pacientul, la rîndul lui, adesea nu înțelege că acestă variantă este și mai puțin eficientă. Pericolul principal al părerii secundare este că acestă părere, a doua, poate să nu fie mai ”deșteaptă” decăt prima, dar să fie bazată pe inters financiar. Am întîlnit pacienți care au fost convinși să se opereze cu laser (în afara țării), fiind consultați după noi. Nu am văzut, însă, nici un pacient care a venit la noi după o recomandare ”pentru laser”, dar care nu avea asemenea indicații, și care să se fi dus, totuși, la o operație de acest gen.

Din punct de vedere medical, lasere în chirurgia spinală au o mulțime de limitări:

1. Laserele nu pot fi aplicate în cazul herniilor discale care au lezat integritatea inelului fibros extern (sechestre, hernii exteriorizate, prolapsuri discale etc.)
2. Laserele nu se aplică în cazul compresiei rădăcinii de către o structură osoasă (osteofit, spondiloză, spondilolisteză etc.)
3. Lasere nu sunt indicate în cazul afecțiunilor existente la mai multe nivele
4. Pentru demonstrarea posibilității decompresiei cu laser, conform protocolului standart, este necesară efectuarea discografiei, care este o procedură invazivă și comportă un anumit risc de reacții alergice și infecții
5. Dischectomia cu laser este puțin probabilă la pacienți după 40-45 ani, la care încep să predomine fenomenele de spondiloză vertebrală
6. Înainte de aplicarea laserelor este nevoie de a exclude toate celelalte cauze de iritație a rădăcinii nervoase (sindrom fasetar, osteofite, sacro-ileită etc.) Pentru realizarea acestui obiectiv este nevoie de timp și competență, fapt adesea ignorat.
7. Dischectomia cu laser este o procedură OARBĂ, deoarece chirurgul nu poate controla eficiența decompresiei. Conform datelor literaturii, pentru asigurarea unei decompresii adecvate, este necesar de a înlătura peste 15% din volumul inițial al nucleului pulpos. Metodele tradiționale pot asigura 15-30% din acest volum, laserele – maximum 10%

Concluzie

  • Chirurgia spinală cu laser are dreptul la existenă, deoarece nu a fost demonstrat faptul că este o metodă inaceptabilă
  • Pacienții care se hotărăsc să meargă la o procedură cu laser, trebuie să se informeze activ despre competența chirurgului în acest domeniu, indicațiile în caz concret, utilajul folosit și, evident, durata efectului
  • Toți pacienții care merg la o procedură cu laser trebuie să fie conștienți de faptul ca eficiența metodei este de 20-30%, comparativ cu 60-80% a metodelor tradiționale și 90% – a metodei minim-invazive endoscopice
  • Uneori, argumentul principal al aplicări laserului este că metoda dată este ambulatorie sau permite staționare de o zi, pe cînd alte metode presupun o staționare îndelungată. Acestă afirmație nu este corectă și este și ea parte a maketingului – durata staționării unui pacient operat endoscopic este de doar 1-2 zile. Și atunci pacientul trebuie să-și pună întrebarea – ce își dorește: o staționare de 1-2 zile și eficiență de 90% (endoscopie) sau staționare de 1 zi și eficiență de 20-30% (laser)?
  • Și ultima. Nici o procedură contemporană nu restabilește integritatea discului afectat. Există doar studii experimentale, care în viitor vor contribui, probabil, la restabilirea discului afectat. Laserul ca și alte metode este o metodă DESTRUCTIVĂ pentru disc, și deci nu oferă avantaje principiale

Stimați pacienți – informați-vă”

dr. A. Bodiu

↑ Sus