ProSpine.md

Spondilolisteza lombară

Introducere

În mod normal oasele coloanei vertebrale (vertebrele) sunt suprapuse exact una peste alta. Ligamentele si articulațiile susțin coloana vertebrală. Spondilolisteza afectează alinierea corectă a vertebrelor. În aceasta boală una din vertebre alunecă înainte față de vertebra situată cu un nivel mai jos. Așa cum vertebra alunecă în anterior, tesuturile adiacente si nervii pot deveni iritate si crea seanzații de durere.

Acest ghid vă va ajuta sa intelegeți:

  • cum evoluează boala
  • cum este diagnosticată boala
  • care sunt opțiunele de tratament

Anatomie

Ce regiuni ale coloanei vertebrale sunt implicate?

La om coloana vertebrală constă din 24 de vertebre. Vertebrele se suprapun una peste alta formînd coloana vertebrală. Coloana vertebrală reda trunchiului forma sa și reprezintă principalul suport pe verticală. Regiunea inferioară a coloanei vertebrale este numită regiunea lombară, care include cinci vertebre. Medicii referindu-se la aceste vertebre le notează ca L1-L5. Aceste cinci vertebre sunt amplasate una peste alta astfel încât formează o curbură orientată spre anterior (lordoza lombară). Vertebra cea mai inferioară a regiunii lombare L5 articulează cu sacrul, un os de formă triunghiuilară care se află la baza coloanei vertebrale si este poziționat intre cele doua oase ale bayinului (oasele iliace). Fiecare vertebră este constituită dintr-o masa osoasă de formă cilindrică, numită corpul vertebral, de care este atașat din posterior un arc osos, numit arc vertebral, care la rîndul sau e format din două lamine. Cind vertebrele sunt suprapuse una peste alta arcul vertebral de la fiecare vertebră delimiteaza un canal numit canal vertebral, în care se conține măduva spinării. Exact cum craniul protejeaza creierul, tot astfel coloana vertebrală joacă rol de protecție a măduvei spinării. Măduva spinării ajunge doar pînă la nivelul L2 și mai jos de acest nivel canalul vertebral conține doar prelungiri nervoase ce asigură inervația organelor pelviene (bazinul mic), și a membrelor inferioare. Denumirea latină a acestor prelungiri nervoase este cauda equina, ceea ce înseamnă coada de cal, după aspectul exterior. Doua tipuri de oase delimitează inelul osos, care formează canalul vertebral. Doi pediculi sunt atașați din posterior la corpii vertebrali, iar închiderea inelului osos e asigurată de laminele arcului vertebral. Locul unde se unesc lamina și pediculul reprezintă zona interarticulară. Fiecare vertebră conține cite doua de astfel de zone interarticulare, dispuse lateral (pe dreapta și pe stînga). Aceasta zonă se cunoaște a fi ca cea mai vulnerabilă zonă a inelului osos al vertebrei. Discul vertebral separă corpii vertebrali și are menirea de a atenua șocurile. Discurile protejază coloana de forța gravitațională care acționează zi de zi pe coloana vertebrală. Discurile de asemenea mai protejează coloana în timpul activităților ce o suprasolicită (alergat, săritură, ridicărea greutăților). Coloana vertebrală lombară este susținută de ligamente și de mușchi. Ligamentele reprezintă structuri care unesc oasele intre ele și sunt aranjate in straturi și în multiple direcții. Între vertebre la fiecare segment vertebral se afla articulațiile zigapofizeale, situate pe colana vertebrală din posterior. Sunt cîte două articulații zigapofizeale intre 2 vertebre, cîte una de fiecare parte a coloanei vertebrale. Articulațiile zigapofizeale sunt formate din doua excrescențe osoase, care sunt aranjate dea lungul colanei vertebrale din posterior. Aceste articulații unesc intre ele două vertebre și permit mișcarea libera de flexie și extensie in coloană. Termenul de segment vertebral, reprezintă două vertebre unite printr-un disc intervertebral, nervii spinali care merg de la maduva spinării la acest nivel și articulațiile zigapofizeale care leaga fiecare nivel al coloanei vertebrale

Cauzele

Din care cauze poate apărea spondilolisteza?

La persoane tinere (sub 20 de ani) spondilolisteza de obicei implică alunecarea vertebrei lombare L5 față de suprafața superioară a sacrului. Sunt mai multe cauze, care pot determina aceasta stare. Prima ar fi conexiunea intre L5 si sacrum care formeaza un unghi orientat in plan anterior, datorită faptului că sacrul este inclinat în plan posterior. A doua cauza reprezintă curvatura anterioară a regiunii lombare a coloanei vertebrale, numita lordoza lombară, care la rindul sau imprimă o inclinare adăugatoare în locul unde se unesc L5 și sacrul. Și în final forța gravitaționaă tinde să tragă vertebra L5 spre anterior. Articulațiile zigapofizeale ce unesc L5 și sacrul formează o structură stabilă cu rol de a susținere, care previne alunecarea de L5 pe sacru. Cînd sunt probleme din partea discului intervertebral, articulațiilor intervertebrale sau a inelului osos a lui L5, atunci această structură stabilă cu rol de susținere devine ineficace și ca rezultat poate duce la alunecarea de L5 față de sacru.

Starea clinică numită spondiloliza de asemenea poate determină alunecarea ce are loc în caz de spondilolisteza. Spondiloliza este un defect apărut în inelul osos al vertebrei, care afecteaza regiunea interarticulara (articulatii zigapofizeale) . Acest defect este considerat ca a fi o fractura cauzată de suprasolicitarea multiplă asupra inelului osos. Cei ce practică fotbalul sau gimnastica adesea prezintă astfel de fracturi. Spondiloliza poate duce la glisarea (alunecarea) vertebrei, în caz de spondilolisteză, atunci cînd aceste fracturi se localieaza pe ambele părti ale inelului osos vertebral. Partea posterioară a inelului osos vertebral se separă de la corpul vertebral și astfel vertebra afectată nu mai este legată prin structuri osoase de vertebra subiacentă (localizată cu un nivel mai jos). În acest caz vertebra nu mai este menținută de articulațiile zigapofizeale. Are loc alunecarea anterioară a vertebrei afectate față de vertebra subiacentă.

Fractura obţinută în urma unei traume de asemenea poate rezulta în procesul de alunecare a vertebrei cu producerea spondilolistezei în cazul cînd fractura a afectat inelul osos vertebral din ambele părți. Articulațiile zigapofizeale nu mai pot asigura rolul de susținere, astfel permițîndu-i vertebrei fracturate să alunece spre anterior. Foarte asemănător cu afectarea bilaterală a inelului osos vertebral în spondiloliză doar ca in caz de fractură traumatică toate se petrec unimomentan.

Modificările degenerative (uzarea, invechirea) în coloana vertebrală de asemenea pot evoluaa în spondilolisteză. Coloana vertebrală este supusa modificarilor de vîrstă exact la fel cum părul carunțeste odată cu înaintarea în vârstă. Aceste modificări afecteaza structurile care în mod normal stabilizează coloana vertebrală. Procesele de degenerare în discul intervertebral sau articulațiile zigapofizeale duc la sporirea mobilității vertebrei. Segmentul vertebral devine mai mobil. Slabirea discului duce la presarea articulațiilor zigapofizeale. Evident, susținerea din partea articulației devine neefectivă, fapt ce cauzează alunecarea anterioară a vertebrei. Spondilolisteza cauzată de degenerare de obicei are loc după vârsta de 40 de ani și de cele mai dese ori implică alunecarea vertebrei L4 față de L5

Simptomele

Cum se manifestă boala?

Cele mai frecvente acuze din partea bolnavilor cu spondilolisteză sunt prezentate de durerea în regiunea lombară și cea fesieră. Durerea se accentuează la flexia posterioară a coloanei vertebrale (sporeşte gradul de alunecare), pe cind la flexia anterioară durerea se ameliorează. Spasmul mușchilor al regiunii lombare este un semn frecevnt întîlnit. Mușciul semitendinos al coapsei devine foarte incordat. Durerea poate fi de origine mecanica, atunci cînd ea este cauzată de degenerarea structurilor coloanei vertebrale. Atunci cînd vertebra este alunecată asupra discului intervertebral și articulațiiolor zigapofizeale se exercită o solicitare adăugătoare. Alunecarea poate determina si compresia nervoasă la nivelul unde nervii spinali părăsesc canalul vertebral. Pe lînga asta mai are loc și îngustarea canalului vertebral din cauza alunecării anterioare a vertebrei, care poate determina o presiune adăugator exercitată asupra țesutului nervos din interiorul canalului vertebral. Compresia nervoasă poate determina o serie de simptome cum ar fi: senzatii de amorțeli, furnicături, diminuarea reflexelor și atrofie musculară in partea inferioară a corpului. Compresia nervoasă asupra caudei equina, menționată anterior poate afecta inervarea vezicii urinare si rectului.

Compresia poate detemina durere în regiunea lombară, care frecvent iradiază in unul sau ambele membre inferioare și senzație de amorțeală și furnicături în regiunea perineală (între picioare) cu care aveți contact în timp ce ședeți.

Diagnosticul

Cum este diagnosticată boala?

Diagnoza începe cu culegerea anamnezei și examenul obiectiv. Medicul vă va întreba simptomele și cum acestea vă afectează activitatea zilnică. Medicul va dori sa afle ce pozitii și ce activități pot agrava sau ușura senzațiile de durere. După care medicul vă examinează ținuta (postura) și totalitatea mișcărilor în coloana vertebrală și observă care mișcări produc senzația de durere sau alte simptome. Sensibilitatea, forța musculară și reflexele de asemenea vor fi examenate.

De obicei medicii indică un examen Roengenologic a regiunii lombare cu coloana vertebrală in duferite poziții cu ajutorul cărora se determină care vertebră este alunecată și care este gradul de alunecare. Dacă este nevoie de aflat ceva mai detaliat medicul va poate indica examenul de Tomografie Computerizată (TC), care prezintă în esentă la fel un examen Roentgenologic, insă mai detaliat si cu posibiltatea de a vizualiza pe secțiuni țesuturile corpului. Dacă sunt implicați si nervii spinali medicul va indica un examen TC cu mielografie, care se face prin injectarea de preparat radiofarmaceutic (substanță de contrast) în spațiul din cadrul canalului vertebral și anume în spațiul subarahnoidal. În timpul TC se poate de vizualizat daca este afectat nervul spinal, el apare mai evident in cadrul procedurii de mielografie. De asemenea medicul vă poate indica un examen de Rezonanță Magnetică Nucleară RMN, care facilitează diagnosticul de spondilolisteză și aprecierea afectării nervului spinal.

Tratamentul

Care sunt opțiunile de tratament?

Tratamentul nechirurgical

Cînd vertebra nu prezintă o alunecare foarte avansată, medicul începe cu prescrierea tratamentului nechirurgical. În unele cazuri starea pacientului este doar urmărită pentru a aprecia dacă are loc ameliorarea simptomaticii. Se prescrie tratament medicamentos pentru a reduce durerea și spasmul muscular.

Medicul vă va recomanda să vă păstrați spatele prin limitatrea activităților, avînd scop de reducere a infalmatiei și spasmului muscular. Poate surveni necesitatea de a vă lua concediu medical sau a amâna pe o perioadă activitățile sportive sau orice alte activități care duc la solicitarea coloanei vertebrale pentru a permite coloanei vertebrale sa se vindece. Dacă simptomele persistă și după perioada de repaos, atunci medicul vă poate recomanda sa purtați un corset rigid ortopedic pe o perioadă de două, trei luni. Limitarea mișcărilor în coloana vertebrală diminuează durerea și reacția de inflamație.

Unor pacienți la care mai persistă senzația de durere li se administrează injecții epidurale cu steroizi. Steroizii sunt preparate cu efect puternic antiinflamator, de reducere a durerii și edemului. Injecțiile cu steroizi sunt introduse în apropierea radiculelor nervilor spinali în spațiul epidural. Unii medici injectează numai steroizi, însă majoritatea combină steroizii cu anestezicele de acțiune îndelungată. Injectarea de steroizi este o opțiune de alternativă după ce alte cursuri de tratament medicamentos s-au dovedit a fi fără efect. Însă injectarea epidurală de steroizi nu este indtodeauna efectivă, iar în cazul cînd au efect aceasta nu este decît temporar.

Pacientul trebuie să coopereze cu medicul de familie. După evaluarea condiției clinice el vă poate indica un șir de poziții care vă vor ușura simptomele, un set de exerciții care să îmbunătățească flexibilitatea coloanei vertebrale în regiunea lombară și tonusul mușchilor abdominali și ai spatelui.

Tratamentul chirurgical

Se recurge la el cînd alunecarea vertebrei este severă și tratamentul medicamentos s-a dovedit a fi neefectiv sau se dezvoltă poziții antalgice, dereglări intestinale, vezicale sau afectarea severă a funcției nervoase ce necesită intervenție chirurgicală.

Opțiunile de tratament chirurgical in caz de spondilolisteza sunt:

  • Laminectomia
  • Fuziunea posterioară cu instrumentare
  • Fuziunea lombară intercorporală posterioară

Laminectomia

În cazul cînd vertebra este glisată în anterior nervii ce se află în apropiere sunt comprimați și iritați. Plus la aceasta diametrul canalului vertebral se îngusteaza, fapt care la fel duce la comprimarea nervilor spinali. Pentru a rezolva aceasta problemă se recurge la intervenția de laminectomie, care constă în înlăturarea laminei arcului vertebral, structură ce formează inelul vertebral din posterior. Laminectomia aparte poate ameliora substanţial starea pacientului, însă poate duce la creşterea gradului de lunecare a vertebrei din cauza înlăturării rezistenţei din partea posterioară a segmentului spinal. În cazul cînd laminectomia este facută pentru spondilolisteză aceasta este combinată cu fuziunea prin instrumentare a vertebrelor implicate.

Fuziunea posterioară cu instrumentare

Fuziunea vertebrală de obicei se face după etapa de laminectomie, în aceiaş operaţie. Fuziunea are menirea de a stabiliza vertebrele într-o structură comună si de a preveni procesul de alunecare, ceea ce duce la ușurarea senzației de durere. Dacă fuziunea vertebrală este combinată cu laminectomia se obține și decompresia nervilor. În cadrul acestei proceduri chirurgul plasează un fragment de tesut osos (grefon osos) in regiunea vertebrei afectate. Mulți chirurgi mai aplică plăci metalice și șuruburi pentru a consolida vertebrele, procedeu numit instrumentare. Ele vor proteja grefonul osos si astfel va contribui la fuziunea lui cît mai rapidă.

Fuziunea lombară intercorporală posterioară

Atunci cînd este o spondilolisteză de grad mediu II – III (pînă la 50 %) se practică fuziunea lombară posterioară. În acest caz vertebra este fuzionată din anterior și din posterior. Acestă combinație redă o consolidare stabilă a vertebrei. Chirurgul efectuează manevrele operatorii asupra coloanei vertebrale din posterior și inlătura discul intervertebral ce cuprinde vertebra afecată. Dupa care grefonul osos este plasat între corpurile vertebrale de unde a fost înlăturat discul intervertebral. Grefonul poate fi menținut adaugator prin plasarea unui cage (carcasă) din titan umplut cu os fărîmiţat. Chirurgii de obicei mai aplică și elemente de instrumentare pe partea posterioară a coloanei vertebrale, după cum a fost descris anterior. În cazuri particulare se mai aplică cîteva fragmente de țesut osos pe suprafața posterioară a vertebrei.

Perioada de reabilitare

La ce rezultate pot să mă aștept dupa recuperare?

Recuperarea după tratamentul nechirurgical

Dupa tratamentul nechirurgical al spondilolistezei este necesar de a trece la tratamentul fizioterapeutic. Medicul de familie va prescriere frecventarea ședinșelor de proceduri fizioterapeutice de câteva ori pe saăptămână, pe parcursul a 4 – 6 săptămâini. Scopul principal al tratamentului este controlul asupra senzației de durere. Este necesar ca medicul cooperînd cu dv-stră să stabilească pozițiile care vă ameliorează durerile. Poate fi utilizat terapia prin caldură, rece, ultrasunet și stimulare electrică pentru a reduce senzația de durere și spasmul muscular.

Pacienții sunt instructați cum să contracte mușchii coapsei. De asemenea medicul recomandă exerciții de control și de tonificare a mușchilor ce stabilizează regiunea lombară a coloanei vertebrale. Tot el vă instructează cum să vă mișcați și cum să efectuați diverse activități. Scopul principal al acestui tratament este de a vă instrui cum sa combateți simptomele și cum să preveniți problemele ce pot surveni ulterior. Veți însuși un set de exerciții care să vă imbunatățească: ținuta, flexibilitatea și tonusul mușchilor abdominali si lombari. Veți vi instruit ce tactică sa adoptați în caz de reapariție a simptomelor.

Recuperarea după tratamentul chirurgical

Recuperarea dupa tratamentul chirurgical este un proces mai complicat. Pacienții după intervenția de spondilolisteză rămîn în spital citeva zile. Unii chirurgi solicită pacienților să poarte un corset rigid sau un aparat de imobilizare pentru o perioadă de pînă la patru luni după intervenție. Pacienților cu fuziune chirurgicală în cazul unui grad avansat de alunecare li se prescrie regim de pat pentru pe o perioada de 4 luni. Programul de reabilitare dupa intervenția chirurgicală începe de la luna 4-a. Această amânare este necesară pentru a permite petrecerea normală a procesului de fuziune. Pacientul trebuie să frecventeze ședințele terapeutice pe parcursul a 6-8 săptămâini, iar recupererea deplină survine la cel puțin a 12-a lună după intervenție. În genere pacienții pot reveni la activitățile desfășurate anterior. Totuşi, unora dintre pacienți li se recomndă să-și schimbe activitatea de lucru pentru a evita problemele pe viitor.

Cînd tratamentul dv-stră este încheiat veți inceta vizitele repetate la medicul de familie, însă veți fi nevoit să continuați exercițiile la domiciliu.

↑ Sus