ProSpine.md

Fuziune intersomatică lombară posterioară

Introducere

Fuziune lombară intersomatică posterioară (PLIF – posterior lumbar interbody fusion)este o procedura utilizata in tratamentul problememelor cum ar fi degenerare de disc, hernie de disc si instabilitate vertebrala. Abordul in aceasta procedura este din spate (posterior) si elimină discul intervertebral din regiunea inferioara (lombară) a coloanei vertebrale. Chirurgul instaleaza material de grefă osos in spațiul dintre vertebre unde a fost inalturat discul (spațiul intervertebral). Grefa poate fi fixată cu un sistem special de inchidere.  Scopul procedurii este de a stimula cresterea împreuna a vertebrelor ca una singură (cunoscuta sub numele de fuziune). Fuziunea oferă rigiditate si nemiscare a vertebrelor din secțiunea afectata a coloanei vertebrale.

Acest ghid ne ajuta sa-nțelegem

  • Ce vor sa obțina chirurgii
  • Ce se intimpla în timpul operației
  • Ce sa se aștepte de la recuperare

Anatomie

Care parție a coloanei vertebrale sint implicate ?

Intervenția chirurgicala este efectuată printr-o incizie in regiunea lombară. Incizia se adinceste pina la apofizele spinoase, proiecții osoase posterioare a vertebrelor. O masă osoasă situata în partea anterioara a vertebrelor este numita corp vertebral. Corpurile vertebrale sunt separate de țesut moale amortizant numit disc intervertebral.

In spatele corpului vertebral, lamina și pediculii osoși formeaza un inel protector in jurul canalului vertebral. Nervii spinali sint îngrădiți in canalul vertebral si ies prin niste orifici in partea dreapta si stinga care se deschid in ambele parti a fiecarei perechi de vertebre. Aceste pasaje sunt numite orificii intervertebrale.

Argumetare

Care sunt obiectivele chirurgului ?

Aceasta procedura deseori se foloseste pentru a stopa simptomele care apar in afectiunile de disc lombare. Discurile degenereaza, se useaza, ca o etapa naturala a imbatrinirii sau din cauza stresului si tensionarii spatelui. De-a lungul timpului, discul incepe sa se colabeze si spatiul dintre vertebre se micsoreaza.

Atunci cind aceasta se intimpla, orificiile intervertebrale se ingusteaza si ar putea comprima nervii. Ligamentele longitudinale a coloanei vertebrale slabesc datorita scurtarii lungimii coloanei vertebrale. Aceste ligamente pot chiar sa se curbeze si compresa nervii spinali.

Durerea care apare in degenerarea de disc poate proveni din ruperea unei portiunii externe a discului cauzata de inflamatia din interior, sau de discul herniat care compreseaza nervii spinali de alaturi. Durerea mecanica poate fi cauzata de miscarile in exces a partii afectate a coloanei vertebrale.

Discectomia reprezinta inlaturarea discului si oricarui fragment dintre vertebrele care vor fi fuzionate. Scoaterea discului afectat are ca scop usurarea simtomelor si crearea unui spatiu necesar pentru plasarea grefei care va uni cele doua vertebre.

Dupa eliminarea discului, chirurgul ciupeste din vertebre ca sa creeze spatiu suficient, necesar implantarii grefei osoase. Grefa osoasa de obicei se obtine dintr-o margine a oaselor bazinului invelit intr-o carcasa speciala numita carcasa de fuziune. Osul luat din propriul corp este numit autogrefa. Substituenti de oase la fel pot fi utilizate pentru a evita necesitatea obtinerii unei bucati de os din propriile oase ale bazinului.

O alta optiune este utilizarea unei grefe osoase umane conservata, de la un donator. Aceasta sursa de grefa osoasa este numita alogrefa. In timpul procedurii de fuziune carcasa sau grefa osoasa este implantata in spatiul dintre corpurile vertebrale. Metoda ofera un acces larg si faciliteaza fuziunea.

Grefa creaza un spatiu care separa si fixeaza cele doua vertebre. Extinderea spatiului dintre vertebre largeste orificiile intervertebrale si reduce compresia nervilor spinali care trec prin aceste orificii. De asemenea ligamentele longitudinale situate dea lungul coloanei vertebrale in interiorul canalului vertebral, sint intinse la pozitia initiala si nu formeaza bucla in canalul vertebral.

Chirurgul de asemenea fixeaza vertebrele la locul lor folosind suruburi pediculare. Aceste instrumente (sau articole metalice cum mai sint numite) mentin vertebrele impreuna si previn deplasarile. Cu cit mai putine miscari sint intre vertebrele fixate, cu atit sansele de vindecare si fuziune sint mai mari. Instrumentarul medical a marit considerabil rata de succes in fuziunea vertebrala.

In timpul procedurii de fuziune, de obicei se adauga o grefa osoasa de-a lungul partii posterioara a coloanei vertebrale. Aceasta etapa este numita grefare osoasa posterolaterala. In combinatie cu instrumentarul aceasta abordare ajuta la fuzionarea unei suprafete largite din posterior a coloanei vertebrale

Intr-o fuziune de succes, vertebrele fixate nu se mai misca una contra alteia. Fuziunea creeaza un os solid integru format din vertebrele fixate, care se misca impreuna ca o unitate. Aceasta stopeaza durerea de origine mecanica care provenea de la miscarea vertebrelor. Fuziunea de asemenea previne uzarea suplimentara a segmentului fixat de coloana vertebrala. Prin fuziunea vertebrelor impreuna se asteapta reducerea problemelor pe viitor a segmentului vertebral.

Pregatirea preoperatorie

Cum ma pregatesc de interventia chirurgicala ?

Decizia de efectuare a operatiei, se face in comun cu chirurgul. De la pacient se cere intelegerea maximal posibil a procedurii chirurgicale si adresarea intrebarilor neclare sau preocuparilor.

Odata decis de operatie, chirurgul ar putea sugera un examen fizic complet de medicul de familie sau terapeut. Acesta examinare asigura starea perfecta pentru suportarea interventiei chirurgicale.

In ziua operatiei pacientul se prezinta la spital dimineata devreme. Se cere evitarea mesei incepind cu miezul noptii.

Procedura chirurgicala

Ce se-ntimpla in timpul operatiei ?

Pacientul se induce in anestezie generala ca sa doarma pe toata durata interventiei. Respiratia este asistata de un ventilator. Ventilatorul este un dispozitiv care monitorizeaza fluxul de aer al plaminilor.

In timpul interventiei chirurgicale pacientul de obicei se plaseaza cu fata in jos pe o masa speciala chirurgicala, iar cu ajutorul unor suporturi speciale, este pozitionat astfel ca abdomenul sa fie liber si nu compresat. Aceasta pozitie reduce pierderile de singe in timpul operatiei, in plus ofera chirurgului mai mult spatiu de lucru in cimpul operator.

Doua masuratori sint efectuate inainte de inceperea operatiei. Prima masurare prin care se asigura potrivirea grefei osoase intre cele doua vertebre. Pentru corectarea dimensiunilor grefei, se utilizeaza imagini cu raze-X a discului superior si inferior fata de cel lezat.

A doua masurare se efectueaza pentru ajustarea lungimii surubului prin scanare CT si masurarea lungimii pedicului osos din partea posterioara a vertebrei care va fi fuzionata.

Interventia se incepe cu o incizie in mijlocul regiunii lombare. Tesutul imediat de sub piele se separa. Apoi muschii situati lateral, de-a lungul coloanei vertebrale sint dati in parti pentru  a mari accesul. Urmatoarea etapa prevede efectuarea unei imagini cu raze-X pentru a se asigura ca procedurile se vor face pe vertebra afectata.

Se prepara grefa osoasa. Cind este necesar de o autogrefa (osul prelevat din propriul corp), se poate obtine prin aceeasi incizie efectuata la inceputul operatiei. Prin incizia facuta se indeparteaza tesuturile moi care acopera bazinul face acces spre oasele bazinului. Osteotomia e necesara pentru taierea unei suprafete mici din oasele bazinului cu ajutorul un instrument. Materialul osos care urmeaza sa fie grefat se prepara si mai tirziu va fi impachetat intr-o carcasa de fuziune. Tesuturile incizate care acopera bazinul, se sutureaza pe straturi.

Apoi chirurgul se pregateste sa implanteze grefa osoasa in spatiul dintre corpurile vertebrale. Se inaltura lamina osoasa care acopera din posterior canalul vertebral si se taie o mica portiune din ligamentul galben – un ligament elastic care separa laminele osoase si nervii spinali. Inlaturarea ligamentului galben permite accesul spre interiorul canalului vertebral unde se verifica daca nervii spinali nu sint comprimati la iesirea lor din canal. In cazul in care o radacina nervoasa este compresata, se largeste canalul intervertebral – orificiul prin care nervii spinali ies in canalul vertebral.

Chirurgul localizeaza punctele unde vor fi plasate suruburile. Cu fluoroscopul se vizualizeaza pediculii ososi. Fruoroscopul este un tip de raze-X care apar intr-un mod continuu pe monitor si se foloseste la ghidarea insurubarii prin pediculii ososi de ambele parti a vertebrei.

Radacinile nervoase din interiorul canalului vertebra sint retrase lateral cu un retractor astfel incit sa pota fi examinat discul lezat. Cu nervii retrasi lateral, se poate vedea discul care sta chiar in fata canalului vertebral.

O gaura se taie in marginea posterioara a discului. Forcepsul este plasat in interiorul gaurei cu scopul de a curata si inlatura fragmentele discului, iar cu alte unelte se inlatura discul restant.

Chirurgul prepara spatiul dintre vertebre unde carcasa de fuziune sau autogrefa osoasa vor fi instalate. Departatoare speciale mentin separat corpurile vertebrale. Un strat de os este inlaturat de pe suprafata vertebrelor pentru a cauza o singerare superficiala. Singerarea simuleaza unirea grefei osoase cu corpul vertebrelor.

Pentru implantarea grefei osoase este necesar de creat un spatiu suficient. Radacinile nervoase se indeparteaza maximal posibil pentru o vizibilitate mai buna.

Spatiul dintre corpul vertebrelor mentinut de departatoare, este suficient pentru plasarea grefei osoase. Pentru metoda cu carcasa de fuziune chirurgul impacheteaza doua carcase cu os prelevat din oasele bazinului sau cu substituenti ososi. Doua carcase sint inserate, una in partea stinga si cealalta in dreapta. Cind se foloseste allogrefa osoasa, chirurgul insera produsul si-l aliniaza in limitele discului intervertebral.

Chirurgul foloseste fluoroscopul pentru verificarea pozitionarii corecte a grefei.

Departatorul mentine discul intr-o stare relaxata. Apoi medicul testeaza grefa prin incovoierea si rasucirea coloanei vertebrale ca sa se asigure de corectitudinea plasarii grefei.

Unii chirurgi adaoga benzi de grefe osoase de-a lungul partii posterioare a coloanei vertebrale care urmeaza sa fuzioneze. Aceasta e numita fuziune posterolaterala. Oasele care se proiecteaza in afara de fiecare parte a coloanei vertebrale sint numite apofize transversale. Suprafata posterioara a apofizelor transversale sint taiate cauzind singerarea suprafetei. Micile bucati de oase, obtinute de obicei din oasele bazinului la inceputul operatiei, sint plasate peste apofizele transversale. Aceasta combinatie a materialului de grefat cu suruburi pediculare ajuta la mentinerea coloanei vertebrale intr-o pozitie fixa spre grabirea vindecarii.

Un tub de drenaj poate fi plasat in rana. Muschii si tesuturile moi sint puse apoi la loc. Pielea se sutureaza. Chirurgul poate pune pacientului un corset rigid in jurul pieptului, bazinului si regiunii lombare in timp ce coloana vertebrala se vindeca.

Complicatii

Ce-ar putea merge gresit ?

Ca in toate procedurile chirurgicale majore, poate sa apara complicatii. Cele frecvente includ:

  • Probleme cu anestezia
  • Tromboflebite
  • Infectii
  • Lezare de nerv
  • Probleme cu grefa sau echipament
  • Neunire
  • Accentuarea durerii

Probleme cu Anestezia

Problemele pot aparea atunci cind anestezia administrata in timpul operatiei interactioneaza cu alte preparate medicamentoase pe care bolnavul le primeste. In cazuri foarte rare, insusi anestezia poate cauza o reactie adversa. In plus, anestezia poate afecta functia pulmonara din cauza neextinderii la fel de bine a plaminilor.

Tromboflebita ( coagulare sanguina)

Tromboflebita, numita uneori tromboza venoasa profunda, poate aparea dupa orice operatie si se produce atunci cind in venele mari a picioarelor se formeaza cheaguri de singe. Aceata poate cauza umflatura picioarelor care devin calde si dureroase la atingere. In cazul in care cheagurile sanguine se fragmenteaza, ele pot migra spre plamini unde se localizeaza in capilare si opresc fluxul de singe spre o portiune de plamin. Aceasta este numit trombembolism. (Pulmonar inseamna plamin, si embolism se refera la un fragment de ceva care circula in sistemul vascular). Majoritatea chirurgilor previn tromboza venoasa foarte serios.

Sint multe cai de reducere a riscului trombozei venoase profunde, dar probabil cea mai efectiva este miscarea cit mai curind posibil. Alte doua masuri de prevenire includ:

  • ciorapi elastici pentru a mentine in miscare singele din membrele inferioare
  • medicatie care micsoreaza viscozitatea singelui si previne formarea cheagurilor de singe

Infectia

Infectia dupa interventiile pe coloana vertebrala sint rare, dar pot fi complicatii serioase. Unele infectii pot aparea devreme, chiar inainte de externare. Infectiile de pe suprafetele cutanate de obicei dispar dupa tratamentul cu antibiotice. In cazul infectiilor profunde care se raspindesc in oase si tesutul conjuctiv a coloane vertebrale, tratamentul este mai dificil. Este posibila repetarea unei interventii chirurgicale in segmentul afectat de coloana vertebrala pentru tratarea infectiei.

Lezarea de Nerv

Orice operatie care se face în apropierea canalului rahidian poate cauza un prejudiciu măduvei spinării sau nervilor spinali. Leziuni pot apărea de la lovire sau tăierea ţesutului nervos cu un instrument chirurgical, de la umflături în jurul nervilor, sau de la formarea

Tesutului cicatriceal.

Radacinile nervoase din interiorul canalului vertebral sint in mod deosebit supuse riscului procedurei de fuziune lombara. Departatoarele sint folosite la deplasarea laterala a nervilor si pot cauza slabiciune musculara si pierderea sensibilitatii zonelor inervate de nervul lezat. Compresia nervilor care inerveaza intestinele si vezica urinara, poate provoca incontinenta de urina. Totusi aceste complicatii dupa fuziunea lombara de obicei dispar indata dupa operatie.

Probleme cu Grefa sau Echipamentul

Operatia cu fuziune necesita grefa osoasa, care in mod obisnuit este obtinuta dintr-o margine a oaselor bazinului (autogrefa). Locul de prelevare a grefei este un risc de durere, infectie sau slabiciune. Aceste riscuri sint evitate cind se foloseste un substituent al autogrefei.

Dupa implanatarea grefei intre corpurile vertebrelor, chirurgul verifica pozitia carcasei de fuziune sau marginile osoase inaintea de terminarea operatiei. Totusi implantul se poate deplasa putin indata dupa interventie spre o pozitie care nu mai poate oferi coloanei vertebrale stabilitate. Daca implantul migreaza de la pozitia lui poate cauza lezarea tesuturilor din vecinatate, iar in asa caz se recurge la inteverntie repetata pentru aliniera sau inlocuirea implantului.

Instrumentarul la fel pote cauza probleme. Suruburile sau spitele ar putea slabi si irita tesuturile moi din vecinatate. Placile metalice se pot uneori rupe. In acest caz chirurgul poate sugera o interventie repetata pentru scoaterea sau adaugarea mai multor utilaje necesare solutionarii problemei.

Neunirea

Uneori oasele nu fuzioneaza conform planificarii. Aceasta este numita neunire, sau pseudoartroza. (termenul pseudoartroza inseamna articulatie falsa). Atunci cind mai mult decit un singur nivel al coloanei vertebrale este fuzionat dintr-o data, exista sanse mai mari de neunire. (Fuziunea mai multor decit unui singur nivel inseamna doua sau mai multe discuri consecutive sint inlaturate si inlocuite cu grefa osoasa.) Daca miscarea articulara a unei neuniri continua sa fie sursa de durere, bolnavul ar putea avea nevoie de a doua operatie.

In a doua procedura, chirurgul de obicei adauga mai multa grefa osoasa. Un instrumentar suplimentar poate fi necesar pentru rigiditatea vertebrelor astfel incit sa fuzioneze.

Durerea continua

Procedura de fuziune este o interventie complexa in care nu toti pacientii beneficiaza de disparitia completa a durerii. Ca cu oricare operatie, pacientii ar trebui sa se astepte la o oarecare durere dupa aceea. Daca durerea continua sau devine insuportabila, conversatia cu chirurgul curant referitor la tratament poate ajuta la controlul durerii.

Mai tirziu

Pacientii sint plasati uneori dupa operatie intr-un corset rigid. Drenul este inlaturat timp de doua zile.

De obicei bolnaii mai stau internati inca trei pina la cinci zile dupa operatie. In acest timp trebuie sa conlucreze zilnic cu fizioterapeutul. Terapeutul demonstreaza caile sigure de miscare, imbracare, si executarea activitatilor fara tensionarea suplimentara a spatelui. Se mai poate recomanda in primele zile folosirea caruciorului. Inainte de plecare acasa pacientii prezinta modalitatile de control a durerii si evitarea problemelor.

Pacientii pot sa se intoarca acasa atunci se afla intr-o stare stabila. Totusi, de obicei necesita mentinerea minima a activitatilor pentru a creea timp de fuzionarea si inceperea vindecarii. Pacientii sint avertizati impotriva ridicarilor, indoierii, rasucirii, conducerii pina la sase saptamini. Terapia zilnica ambulatorie este de obicei inceputa dupa minimum sase saptamini de la operatie.

Reabilitarea

Reabilitarea dupa procedurile de fuziune poate decurge lent. Multi chirrugi prescriu terapie fizica ambulatorie incepind cu minimum sase saptamini de la operatie. Aceasta retinere este necesara inceperii fuzionarii. Ar putea fi necesare mai multe sedinte derapeutice timp de doua trei luni. Recuperarea completa se poate astepta pina la opt luni.

Pentru inceput, tratamentul este folosit in controlul durerii si inflamatiei. Gheata si stimularea electrica sint in mod obisnuit utilizate in acest scop. Masajurile ar putea micsora spasmul muscular si durerea.

Tratamentul activ este lent adaugat. Acestea includ exercitii pentru imbunatatirea functiei inimii si plaminilor. Scurte si lente plimbari sint in mod obisnuit activitatile cu care trebuie de inceput. Inotul este folositor in fazele mai tirzii de tratament. Terapeutul la fel invata exercitiile specifice pentru controlul tonusului si muschilor care stabilizeaza spatele.

Modul de miscare si executare a activitatilor sint preluate de la terapeut. Aceasta masuri constitue tratamentul, numit mecanicile corpului, sint folosite pentru acumularea unor noi miscari habituale. Acest tratament ajuta la mentinerea spatelui intr-o pozitie sigura in timpul activitatilor zilnice. Antrenamentul include pozitiile in timpul asezarii, ridicarii, culcarii si mersului.

Odata cu imbunatatirea conditiilor, terapeutul pregateste programul de intoarcere in cimpul muncii. Unii pacienti nu se pot intoarce la lucrul care necesita eforturi exagerate si le este recomandata schimbarea postului sau un lucru alternativ.

Inainte de sfirsirea senditelor la terapeut, pacientii sint invatati caile de evitare a problemelor ulterioare.

↑ Sus