ProSpine.md

Hernia discală lombară

Introducere

Deși deseori oamenii înțeleg prin hernie de disc o deplasare a discului, în realitate discul nu aluneca de la locul lui. Mai degrabă, termenul herniere reprezintă situația în care materialul din centrul discului este extras din spațiul său normal. Această condiţie afectează în principal  persoanele între 30 şi 40 de ani.

Acest ghid explică

  • cum se dezvoltă problema
  • cum medicii diagnostică situația
  • ce opțiuni de tratament sunt disponibile

Anatomia
Ce părţi ale coloanei vertebrale sunt implicate?

Coloana vertebrală umană este formată din 24 de oase, numite vertebre. Vertebrele sunt aranjate una peste alta pentru a forma coloana vertebrală.
Coloana vertebrală oferă organismului  forma sa. Acesta este principalul sprijin în poziţie verticală. Secţiunea coloanei vertebrale situată în partea inferioară este cunoscuta sub numele de coloană vertebrală lombară.

Un disc intervertebral se aşează între două vertebre. Discul intervertebral este format din ţesut conjunctiv. Ţesut conjunctiv este materialul care menține celulele vii ale corpului împreună. Cele mai multe ţesutului conjunctive sunt formate dintr-un material numit – fibre de colagen. Aceste fibre ajută discului să reziste la tensiune şi presiune.
Un disc intervertebral este format din două părţi. Centru, numit nucleu, care este spongios. Acesta oferă  discului capacitatea de a absorbi şocul. Nucleul este menţinut de inelul fibros – o serie de ligamente inelare și puternice pe care-l înconjoară.

Ligamentele sunt ţesuturi conjunctive care unesc un os de altul.

Discurile sănătoase funcționează ca un absorbant al șocului pentru amortizarea coloanei vertebrale. Ele protejează contra activităților incordate, cum ar fi săriturile, alergările și ridicăturile.

Cauze

De ce apare această problemă ?

Hernierea apare atunci cînd nucleul din mijlocul discului iese din spațiul lui unde se află în mod normal. Nucleul apasă împotriva inelului fibros provocînd ieșirea lui în afară.
Uneori nucleul herniază complet prin inelul fibros și smulge discul.

Chiar dacă activitățile de zi cu zi ar putea provoca nucleul să apese impotriva inelului fibros, în mod normal, organismul este capabil sa reziste la această presiune. Totuși, odată cu vîrsta, are tendința să se fisureze și să se rupă. Aceste fisuri sunt inlocuite de țesut cicatricial.

Procesul este numit degenerare. Cu timpul, inelul fibros slăbește și nucleul ar putea să hernieze (să iasă) prin inelul fibros lezat. La început presiunea bombează inelul spre exterior. în cele din urmă, nucleul ar putea să henieze complet prin inelul exterior al discului.

Îndoirile repetate, răsucirile și ridicăturile  pot excercita o presiune anormală pe nucleul discului-absorbant al șocului. În cazul în care presiunea este suficient de mare, aceasta poate leza inelul fibros, conducînd la herniere.

Un disc lombar la fel poate să hernieze în timpul unei leziuni acute (bruște). Ridicările cu spatele îndoit și răsucit poate provoca o herniere de disc. Un disc mai poate hernia ca rezultat a unei accidentări grave a coloanei vertebrale, cum ar fi căderile de la înălțime sau aterizările intr-o poziție șezîndă.

Hernierea generează durere din mai multe surse. Ea poate cauza durere mecanică care provine din părțile componente care se mișcă a coloanei vertebrale, așa cum sînt discurile și ligamentele. Durerea din inflamații apare atunci cînd nucleul comprimă inelul fibros. În mod normal, nucleul nu vine în contact cu sîngele. Cu toate acestea, o leziune în inelul fibros mărește riscul de contactare cu componentele sangvine. Atunci cînd nucleul herniază, se crează condiții de contactare între sînge și nucleu care provoacă o reacţie a substanţelor chimice în interiorul nucleului ceea ce provoacă inflamație și durere.

Discul herniat poate compima nervii spinali. Comprimarea unui nerv iritat sau lezat poate produce durere ce iradiază de-a lungul nervului numită durere neurogenică.

Simptome

Care sunt condițiile de apariție ?

Multe cazuri de hernie de disc lombară rezultă din modificările degenerative în coloana vertebrală. Transformările care în cele din urmă conduc la hernierea discului produc simptome treptat. Pentru început plîngerile se pot reduce doar la dureri centrate în regiunea inferioară a spatelui (regiunea lombară), care apar și dispar pe o perioadă de cîțiva ani. Medicii cred că acest lucru este în principal datorat leziunilor mici din inelul fibros. Fisurile mai mari din inel provoacă durere ce se răspîndește în fese sau membrele inferioare.

În cazul în care discul herniază complet prin inelul fibros, simptomele de obicei apar imediat, cu durere ascuțită care începe într-un șold și se răspîndește în partea inferioară sau tot piciorul. De obicei pacienții nu mai simt durere în spate, doar în picior. Aceasta probabil e din cauza micșorării tensiunii în inel dupa ieșirea completa a nucleului și relaxarea inelului fibros.

Hernierea discului produce inflamație atunci cînd nucleul vine în contact cu componentele sangvine (menționat mai sus). Inflamația poate fi sursa durerii intermitente a regiunii lombare și se poate răspîndi în unul sau ambele șolduri și fese.

Un disc herniat poate presa un nerv spinal producînd siptome de comprimare de nerv. Durerea de nerv urmează un model cunoscut în membrul inferior care poate fi simțită în partea superioară a coapsei, în gambă, sau chiar în laba și degetele piciorului.

Presiunea asupra nervului la fel poate creea senzații de înțepături, amorțeli în reginea inervată de nerv a membrului inferior. Atunci cînd acestea au loc, reflexele sunt micșorate. Activitatea mușchilor și sensibilitatea pielii diminuează.

Rareori simptomele implică modificari în intestine și vezica urinară. O herniere masivă de disc care apasă spre posterior maduva spinării poate compima nervii care pleacă spre intestine și vezica urinară. Comprimarea cauzează durere în regiunea lombară, ce se răspîndește inferior spre ambele picioare, și amorțeli sau furnicături între picioare în zona care ar contacta dacă se stă pe o șa. Presiunea asupra nervilor poate reduce controlul vezicii urinare și intestine ceea ce reprezintă o urgență medicală. Dacă presiunea nu se reduce, poate duce la o paralizie completă a intestinelor și vezicii urinare, situație numită sindromul cozii de cal.

Se recomandă o intervenție chirurgicală imediată pentru inlăturarea presiunii de pe nerv.

Diagnosticul

Cum se diagnostică problema ?

Diagnoza începe cu o anamneză completă și examen fizic. Se precizează simptomele și modul în care este afectată activitatea zilnică, prezența durerii, amorțelii sau slabiciunii în picioare. La fel de important este și cunoașterea pozițiilor sau activităților care ușurează sau agravează simptomele. Pe baza simptomelor se presupune discul afectat și dacă este comprimat vre-un nerv.

Apoi doctorul examinează pacientul ca să determine mișcările care provoacă durere sau alte simptome. Sensibilitatea pielii, forța musculară și reflexele la fel sunt testate.

Razele-X au o utilitate scăzută în diagnosticarea hernierii de disc. De fapt razele-X nu pot evidenția discurile intervertebrale. Totuși se poate spune daca spațiul dintre vertebre este normal sau micșorat.

Aceasta poate fi un indiciu al uzurii sau fisurilor din unul sau mai multe discuri care cauzează probleme. Totuși în multe cazuri razele-X arată degenerarea discurilor ca consecință a îmbătrinirii ca și ridurile pielii care apar odată cu vîrsta.

Tomografie computerizată (o scanare TC ) poate fi indicată. Aceasta este o scanare detaliată cu raze-X care permite vizualizarea pe straturi a țesuturilor. Imaginea poate arată daca discul herniat comprimă vre-un nerv spinal.

Se poate combina scanarea TC cu mielografie care se realizează prin injectarea unei substanțe de contrast în canalul spinal, numit spațiul subarahnoidian. Atunci cînd se execută scanarea CT, substanța de contrast evidențiază măduva spinării și nervii spinali. Substanța de contrast poate îmbunătăți acuratețea unei scanări CT standard pentru diagnosticarea discului herniat.

În cazul în care mai este nevoie de informație, se poate indica rezonanță magnetică nucleară (RMN)

Aparatul RMN folosește unde magnetice pentru vizualizarea țesuturilor moi și poate reda o imagine clară a discurilor și daca este prezentă hernia de disc. Ca și scanarea TC, utilajul RMN poate creea imagini pe straturi a zonei interesate. Testul nu necesită substanță de contrast sau vreo injectare.

Uneori se cere efectuarea unei test special cu raze-X numit discografie. În acest test, substanța de contrast se injectează în unul sau mai multe discuri. Substanța de contrast este vizualizată pe imaginea razelor-X și poate oferi niște informații suplimentare. Testul poate fi folosit pentru aprecierea exacta a discului care creează probleme.

Testul electric la fel poate fi indicat pentru localizarea mai exactă a nervului spinal care este comprimat.  Cîteva teste sunt disponibile pentru aprecierea viabilității nervilor, inclusiv electromiografia (EMG). Acesta apreciază timpul scurs de la transmiterea impulsului nervos spre mușchi, și apariția primelor contracții în același mușchi. Atunci cînd discul herniat comprimă un nerv spinal, durata apariției mișcărilor în mușchi, va fi mai lungă. Un alt test este potențialul de evocare somatosenzorială (SSEP – somatosensory evoked potential test). SSEP este folosit pentru măsurarea sensibiliatății nervului. Aceste impulsuri senzitive traversează nervul informînd corpul despre senzațiile de durere, temperatură și tactile. Funcțiile nervului sunt înregistrate de un electrod plasat pe piele în locul unde traversează. Testul se executa deseori pînă la intervenția chirurgicală.

Tratament

Ce opțiuni de tratament sunt disponibile ?

Tratament nechirurgical

În afară de situațiile cu dureri insuportabile sau alterarea rapidă a simptomelor, în majoritatea cazurilor se va începe cu tratament nechirurgical.

Pentru început, medicul poate cere imobilizarea regiunii lombare a spatelui. Relaxarea spatelui pe un scurt timp poate calma inflamația și durerea. Aceasta s-ar putea obține cu una sau două zile la pat. Culcarea pe spate poate reduce presiunea de pe discul inflamat și de pe nervi. Totuși majoritatea doctorilor sunt contra regimului strict la pat și preferă ca pacienții să urmeze activitățile ordinare atît cît durerea le permite. în cazuri rare, se poate prescrie regim la pat de maxim două zile.

O centură de suport pentru spate este uneori folosită pacienților cu hernie de disc lombară. Centura poate ajuta prin micșorarea presiunii înautru discului lezat. Pacienții sunt încurajați să poarte gradat centura pe o perioada de doua – patru zile. În caz contrar mușchii spatelui nu sunt solicitați și încep să se atrofieze (se zbîrcesc).

Medicii prescriu cîteva tipuri de medicamente pentru pacienții cu hernie de disc lombară. La-nceput se poate indica un remediu anti-inflamator cum ar fi aspirina sau ibuprofen. Simptomele severe care nu cedează se pot trata cu preparate opioide (narcotice) așa ca codeina sau morfina. Dar narcoticele ar trebui folosite doar în primele zile sau săptămîni din cauza că provoacă dependență atunci cînd sunt folosite prea îndelungat sau necorespunzător. Relaxantele musculare pot fi prescrise daca mușchii regiunii lombare sunt spasmați (contractați). Durerea care se răspîndește inferior pe picior este uneori calmată cu steroizi orali.

Cooperarea cu un fizioterapeut este binevenită. Tratamentele terapeutice au ca scop calmarea durerii, imbunătățirea mișcărilor spatelui și menținerea unei poziții sănătoase. Terapeutul poate indica un program pentru prevenirea problemelor pe viitor.

Unii pacienți la care simptomele nu cedează le este administrat injecții epidurale cu steroizi (ESI – epidural steroid injection). Steroizii sunt puternici anti-inflamatori. O doză ESI este injectată în spațiul din jurul nervilor spinali lombari de unde se separă nervii spinali de la măduva spinării. Acest spațiu este numit spațiu epidural. Unii medici injectează doar un steroid. Majoritatea însă, combină un steroid cu un analgezic de durată lungă. De obicei, o ESI este administrată doar cînd alte metode te tratament nu sunt eficiente. Dar injecțiile ESI nu sunt întotdeauna benefice în calmarea durerii. În cazul în care sunt eficiente, de cele mai multe ori atenuează temporar simptomele.

Majoritatea oamenilor cu o hernie de disc lombară se însănătoșesc fără vreo intervenție chirurgicală. Se încearcă diferite metode de tratament non-chirurgical pe o durată de cel puțin șase săptămîni înainte ca să se indice o eventuală intervenție. Dar cînd simptomele pacienților pur și simplu nu se ameliorează, se poate sugera metoda chirurgicală.

Intervenția chirurgicală

Atunci cînd simptomele sunt blînde și nu este pericol de înrăutățire, intervenția nu este de obicei indicată. Totuși, dacă simptomele indică o mărire a compresiei nervilor spinali, intervenția poate fi necesară, uneori chiar imediat. Slăbiciunea în mușchii piciorului, durerea care nu slăbește și probleme legate de intestine și vezica urinară sunt simptome care întăresc metoda chirurgicală de tratament.

Tratamentul chirurgical în hernia de disc lombară include:

  • laminectomie și discectomie
  • microdiscectomie
  • fuziune lombară posterioară

Laminectomie și discectomie

lamina formează o structură asemanătoare unui acoperiș deasupra canalului vertebral. în această procedură un fragment de mărimea unei unghii este înlăturată (laminotomie) așa ca chirurgul să scoată mai ușor discul lezat (discectomie). Procedura este în principată folosită atunci cînd discul herniat comprimă nervii și

cauzează durere care se răspîndește inferior spre picior.

Microdiscectomie

Microdiscectomia devine o intervenție stadardă pentru hernia de disc lombară. Procedura se folosește atunci cînd un disc herniat comprimă o rădăcină nervoasă și se realizează prin extragerea unei părți din discul lezat (discectomie). Sub ghidaj microscopic, chirurgul are nevoie doar de o mică incizie în regiunea lombară. Catalogată drept o intervenție chirurgicală minim invazivă, se consideră a fi ieftină pentru pacienți. Adepții la fel cred că această intervenție este mai ușor de realizat și previne formarea cicatricei din jurul nervilor și articulațiilor astfel încît permite pacienților să se însănătoșească mai rapid.

Fuziune lombară posterioară

Hernierea de disc lombară cauzează durere mecanică, tipul de durere cauzat de uzura și fisurile în segmentul lombar al coloanei vertebrale.  Fuziunea este în principal folosită pentru oprirea mișcărilor în regiunea dureroasă prin unirea a două sau mai multe vertebre intr-una solidă. Aceasta imobilizează vertebrele și articulațiile, ușurînd durerea mecanică.

In fuziunea lombară posterioară, se plasează mici grefe osoase din posterior peste zona afectată a coloanei vertebrale. Majoritatea chirurgilor aplică plăci metalice și șuruburi pentru o imobilizare mai bună. Acestea protejează grefa osoasă iar vindecarea decurge mai repede.

Reabilitarea

La ce se așteaptă de la realibilitare ?

Reabilitare nechirurgicală

Chiar dacă nu este nevoie de tratament chirurgical, se recomanda de a se ocupa cu fizioterapeutul. Pacineții sunt în mod normal consultați de cîteva ori în fiecare săptămînă pe o perioadă de patru pînă la șase săptămîni. În cazurile grave, pacienții pot avea nevoie de îngrijire suplimentară încă cîteva săptămîni.

Primul scop al tratamentului este de a controla simptomele. Terapeutul ajută la găsirea poziției și mișcărilor care ușurează durerea. Tratamentele cu căldură, frig, ultrasunet și stimulare electrică pot fi folosite în primele cîteva ședințe. Tracția lombară la fel ar putea fi folosită la-nceput pentru calmarea simtomelor hernierii de disc lombară. în plus mai pot fi folosite cure de masaj. Aceste forme de tratament sunt în principal folosite pentru reducerea durerii și inflamației astfel încît să fie posibilă reluarea activității normale cît de curînd posibil.

Terapeutul arată cum de ținut spatele într-o poziție sigură în timpul activităților de rutină. Pacientul este învățat despre pozițiile sănătoase și cum ele influențează pe viitor sănătatea coloanei vertebrale. Se cere cunoașterea mecanica corpului, mișcările corpului în timpul activităților. Terapeutul indică mișcările facute fără pericol pentru protecția regiunii lombare acestea includ pozițiile și mișcările în timpul ridicăturilor, transportării șederii și plimbărilor.

Următoarea etapă vine cu o serie de exerciții de întărire pentru moșchii abdominali și lombari. Lucrînd cu aceste grupe de mușchi, pacienții încep să se miște mai ușor iar riscul apariției durerilor scade.

Exercițiile aerobice cum ar fi plimbările sau înotul sunt folosite pentru ușurarea durerii și îmbunătățirea rezistenței.

Terapeutul va lucra mai îndeaproape cu medicul curant pentru a grăbi revenirea la activitățile normale. La-nceput se recomandă executarea unor activități mai simple și treptat trecerea la activitatea obișnuită. Uneori terapeutul ar putea supraveghea și sugera modificarea unor mișcări incorecte și periculoase.

Un scop primar al terapiei este de a învăța pacientul ca să-și poarte de grijă și să prevină pe viitor apariția simptomelor. Pacientului i se recomandă un set de exerciții pe acasă necesare la îmbunătățirea flexibilității, posturii, rezistenței și întărirea regiunii lombare și abdominale. Terapeutul va mai discuta despre strategiile de acționare în caz de reapariție a simptomelor.

Perioada postoperatorie

Reabilitarea după operație este mai complexă. Unii pacienții se externează în scurt timp de la intervenția chirurgicală. Totuși, unele intervenții necesită staționarea în spital timp de cîteva zile. Pacienții care stau în spital ar putea vizita fizioterapeutul curînd după intervenție. Ședințele de tratament ajută pacienții să învețe cum să se miște și sa-și îndeplinească activitățile de rutină fără suprasolicitarea spatelui.

În timpul recuperării, pacienții ar trebui sa urmeze instrucțiunile chirurgului în legătură cu folosirea centurilor de suport. Ei ar trebui să fie precauți în primele săptămîni de la operație.

Mulți pacienți tratați chirurgical au nevoie de terapie fizică în afara spitalului și conlucrează cu un terapeut timp de una – trei luni, în dependeță de tipul operației. La-nceput terapeutul poate folosi metode de tratament cum ar fi cu căldură sau gheață, stimulare electrică, masaj, și ultrasunet pentru calmarea durerii și spasmului muscular. Exercițiile sunt folosite la îmbunătățirea flexibilității, puterii și rezistenței.

Atunci cînd tratamentul este în curs de desfășurare, vizitele regulate la medic se vor reduce. Terapeutul va continua să fie o sursă de informație, dar pacientul va fi în sarcină sa-și execute setul de exerciții.

↑ Sus