ProSpine.md

Managementul durerii – Injecţii epidurale cu corticosteroizi

Introducere

Injecțiile epidurale cu steroizi (ESI – epidural steroid injections) sunt de obicei folosite pentru a controla durerea de spate şi picioare provenite din cauze diferite. Aceste preparate injectabile micșorează durerea, prin reducerea inflamaţiei. Ele nu vindecă bolile în care sunt frecvent utilizate, dar pot controla simptomele pe perioade prelungite de timp. În unele cazuri, ESI poate fi utilizat pentru a controla simptomele, astfel încât să se poată participa la un program de terapie fizică, ca pacientul să devină mai activ, şi a  fi capabil să controleze simptomele cu un program conservator.

Acest ghid ajută la înțelegerea

  • Unde se administrează injecțiile
  • Ce dorește sa obțină doctorul
  • Cum să se pregătească bolnavul
  • Ce-ar putea merge greșit

Anatomie

Care părți ale corpului sunt implicate ?

La efectuarea unei injecții epidurale cu steroizi, doctorul introduce un ac prin piele, astfel încât vârful acului să ajungă în spaţiul epidural. Acest spaţiu este zona dintre inelele osoase ale coloanei vertebrale şi învelișul care acoperă măduva spinării numit dura mater.

Dura mater este un sac care inconjoară lichidul și nervii spinali. În coloana cervicală și cea toracică, măduvă spinării la fel este inconjurată de dura mater.

Măduva spinării se termină la nivelul vertebrei lombare L2, iar în partea inferioară a coloanei lombare se conțin doar nervii spinali situați in sacul spinal.

Spațiul epidural este în mod normal completat cu grăsime și vase sangvine. Fluidele cum ar fi lidocaina și cortizonul injectate se pot deplasa in sus sau jos de-a lungul spațiului epidural și respectiv acoperă nervii din interiorul canalului vertebral.

Există mai multe deschideri în oasele care înconjoară spaţiul epidural pentru plasarea unui ac. O injecție epidurală se poate efectua prin unul din trei deschideri, fiecare avînd avantajul său.

O injecţie interlaminară se realizează prin plasarea acului direct în partea din spate a coloanei vertebrale între lamina a două vertebre adiacente. Lamina reprezintă marginea exterioară a inelului osos a vertebrei. Avantajul acestui tip de injecţie este faptul că uşor se realizează, chiar fără gidajul fluoroscopului. Injecția de obicei este efectuată intre vertebrele care cel mai probabil provoacă durerea pentru ca substanțele medicamentoase să ajungă cît mai aproape de focarul dureros. Dezavantajul acesei proceduri este că preparatele injectate, s-ar putea acumula în partea posterioară a coloanei, departe de discul intervertebral.

O injecție caudală este la fel relativ ușor de efectuat chiar fără ghidarea razelor-X. Injecția caudală se realizează la sfîrșitul coloanei vertebrale printr-o deschidere mică între oasele sacrului.

Sacrul este alcătuit din cinci vertebre care fuzionează în timpul dezvoltării și formează un singru os masiv. Acest os se situează la locul unde pelvisul se unește cu coloana vertebrală. Deschiderea de la vârful osului sacru conduce direct spre spaţiul epidural. Fluidul injectat prin această deschidere poate ajunge prin spaţiul epidurale pînă la un nivel înalt și  poate acoperi nervii mai mici ai coloanei vertebrale lombare.

O injecție transforaminală este o modalitate nouă care se realizează prin partea laterală a coloanei vertebrale, și anume prin orificiile intervertebrale. Există două orificii intervertebrale, între fiecare vertebre, cîte una pe fiecare parte. Medicul introduce acul în orificiul intervertebral folosind mașina fluoroscopică cu raze-X pentru vizualizarea şi ghidarea acului în poziţia corectă. Avantajul acestui tip de injectare este că locurile de medicaţie în partea din faţă a canalului rahidian, se află în apropierea discului intervertebral. Dezavantajul este că acest tip de injectare necesită utilizarea fluoroscopului cu raze X pentru a ghida plasarea acului.

Raționament

La ce se așteaptă medicul ?

Medicul recomandă o injecție cu steroizi pentru a reduce durerea. ESI poate reduce, de asemenea, amorţeala şi slăbiciunea. În timpul unei injecții,  medicamentele injectate includ un anestezic şi cortizon. O medicaţie cu anestezic (cum ar fi Novacaina, lidocaina) se folosește in timpul unor manevre dentare la stomatolog sau la suturarea unor răni. Medicamente provoacă o senzaţie de amorţeală temporară pe o durată de o oră până la şase ore, în funcţie de tipul de anestezic utilizat.

Cortizonul este un medicament extrem de puternic antiinflamator. Atunci când acesta este injectat in jurul nervilor inflamați, şi a ţesuturilor conjunctive, poate reduce inflamaţia şi umflarea.

Reducerea inflamației, reduce durerea. Micșorarea inflamației permite nervilor o funcționare mai bună și reduce senzația de amorțeală și slăbiciune.

Aceste injecţii sunt temporare şi pot acționa pe o durată de la câteva săptămâni la câteva luni. Ele pot fi utilizate pentru a reduce simptomele, astfel încât oferă  posibilitatea de a începe mai uşor un program de kinetoterapie, cu mai puţină durere.

Majoritatea hernierilor de disc cauzează durere din cauza substanțelor chimice care se eliberează din discul lezat. Timp de cîteva sătpămîni sau luni, discul se vindecă suficient pentru a opri eliminarea acestor substanțe. Dacă la început cortizonul reduce simptomele, atunci cînd se epuizează, iritarea chimică ar putea fi depășită iar durerea ar putea să nu mai apară. Cortizonul însuși nu vindecă hernia de disc.

În alte condiţii, injecţia cu cortizon se repetă de la unu la trei ori pe an pentru  controlul simptomelor. Acest lucru este de obicei, recomandat atunci când o intervenţie chirurgicală este prea riscantă sau pacientul refuză o operație. De exemplu, la persoanele în vârstă cu stenoză spinală, acest lucru poate fi un tratament cu mai puţine riscuri. Stenoza spinală apare atunci cînd canalul intervertebral pe unde merg nervii, este prea îngust. Acest lucru duce la inflamaţia şi umflarea nervilor şi ţesuturilor moi. Umflarea face canalul rahidian şi mai îngust. Nervii nu au suficient spațiu pentru a funcţiona în mod corect şi încep să cauzeze dureri, senzaţii de amorţeală şi slăbiciune. O injecție cu steroizi la fiecare şase luni poate reduce inflamația, suficient pentru a micșora presiunea asupra nervilor şi respectiv reducerea simptomele de durere, amorţeală şi slăbiciune.

Pregătirea

Cum se pregătește de procedură ?

Medicul ar putea recomanda sistarea alimentației pe un timp scurt înainte de procedură. S-ar putea indica niște preparate medicamentoase.

Oricare neclaritate se discută cu medicul.

Medicului trebuie să cunoască daca pacientul primește vre-un medicament care ar modifica coagularea sîngelui. Aspirina, ibuprofenul, şi aproape toate medicamente antiinflamatoare afectează coagularea sângelui. Medicamentele folosite în prevenirea accidentelor vasculare cerebrale, cum ar fi Plavix, pot afecta, de asemenea, coagularea sîngelui. Administrarea acestor medicamente, de obicei trebuie să fie oprit şapte zile înainte de injectare.

Procedura

Ce se întimplă în timpul procedurii ?

Atunci cînd bolnavul este pregătit pentru injecția cu steroizi, este dus în sala special amenajată. Daca pacientul prezintă dureri sau anxietate, i se administrează preparate sedative pe perioada procedurii.

Astazi cele mai multe proceduri de injectare cu steroizi se face cu ajutorul fluoroscopului. Fluoroscopul este o maşină cu raze X, care permite medicului de a vedea o imagine radiografică în timpul procedurii. Acest lucru oferă medicului să vizualizeze traiectul acului, lucru care permite o injecţie mult mai sigură şi mai exactă. Odată ce acul este în locaţia corectă, o cantitate mică de colorant radiografic se poate injecta.

Colorantul lichid apare pe imaginea cu raze-X, iar medicul poate vedea localizarea contrastului. Preparatele medicamentoase ca anestezicul şi cortizonul vor ajunge în acelaşi loc. Odată ce poziţia corectă este confirmată, anestezicul şi cortizon sunt injectate apoi acul este eliminat.

Mai tîrziu bolnavul este scos din sala de proceduri într-o zonă de recuperare pînă cînd asistenta medicală se asigură că starea sănătății este stabilă și nu a apărut nici o reacție alergică la medicamente. Anestezicul poate cauza unele amorțeli temporare și slăbiciuni, iar cînd acestea dispar, bolnavul poate să meargă.

Complicații

Ce-ar putea merge greșit ?

Există mai multe complicaţii care pot apărea în timpul sau după procedură. Procedura de injectare cu steroizi este sigură şi puţin probabil să fie insoțită de o complicaţie, dar nici o procedura nu garantează 100% rezultate pozitive. Acest ghid nu oferă o listă completă a complicaţiilor posibile, dar scoate în evidenţă unele dintre problemele cele mai comune. Complicatiile sunt mai puţin frecvente, dar atunci cînd apar, trebuie urmărite. La fel ca majoritatea injectărilor cu preparate medicamentoase, există întotdeauna un risc de reacţii alergice.

Probabil cea mea frecventă complicație a unei injectări cu steroizi este scurgerea de lichid cerebrospinal atunci cînd acul penetrează sacul spinal. Situația de fapt, nu este periculoasă. Astfel de cazuri pot fi urmate de dureri de cap, uneori greață și vomă.

Simptomele pot disparea daca pacientul stă culcat sau cu capul puțin mai jos decît picioarele. Durerile de cap apar din cauză micșorării presiunii lichidului cerebrospinal din cavitatea craniului, iar cînd capul stă puțin mai jos de nivelul corpului, presiunea revine la normal și durerile de cap dispar. Majoritatea durerilor de cap dispar în cîteva zile, atunci cînd gaura din sacul spinal se vindecă și se inchide.

Există și alte complicaţii foarte rare posibile ale injecției cu steroizi. Acestea includ hematom epidural, abcese epidurale şi deteriorarea nervilor. Hematomul epidural se produce atunci când unul dintre vasele mici de sânge în jurul sacul spinarii continuă să sângereze și după procedură. Acumulările sangvine se pot localiza in cantități mai mari în jurul rădăcinilor nervoase astfel  exercită o presiune asupra nervilor. Abcesul este situația în care se produce o infecţie în interiorul canalului rahidian. Infecţia poate provoca o acumulare masivă de puroi, care la fel  poate comprima nervii. Ambele  complicatii necesită, probabil, intervenţii chirurgicale.

Din cauza injectării direct în interiorul canalului rahidian, nervii spinării pot fi lezați de ac, ceea ce de obicei, se  recuperează şi nu necesită proceduri suplimentare de corectare.

După procedură

Ce se întimplă după procedură ?

Majoritatea doctorilor programează o nouă întîlnire, sau o consultare prin telefon timp de una sau două săptămîni de la injectare pentru a se informa de starea pacientului și cum evoluează simptomele.

O fizioterapie poate fi indicată imediat.

Întrebarea care deseori apare este “ cîte injectări cu steroizi pot fi efectuate? ”. Nu există un răspuns cert la această întrebare. Se recomandă totuși o limitare a utilizării steroizilor pină la o injecție timp de 3 – 5 ani. Important nu este numarul de injecții, dar cantitatea de substanță introdusă. Cortizonul, la administrarea frecventă poate fi insoțit de efecte adverse.

↑ Sus