ProSpine.md

Artroplastia discului intervertebral lombar cu disc artificial

Introducere

Substituentul artificial de disc lombar (ADR- artificial disc replacement) este un dispozitiv sau implant folosit la înlocuirea unui disc intervertebral bolnav sau lezat. După înlăturarea fragmentelor rămase din discul uzat, substituentul se plasează în spațiul dintre două vertebre lombare. Scopul este de a înlocui discul lezat cu scopul menținerii mișcărilor normale a coloanei vertebrale. Operația cu disc artifical este relativ nouă în Statele Unite, dar practicată în Europa de mai mulți ani. În SUA prima intervenție de acest gen a fost efectuată în octombrie 2001. Administrația Federală a Medicamentelor (FDA- Federal Drug Administration) a aprobat aceasta metodă de tratament în octombrie 2004.

Acest ghid ajută la înțelegerea

  • care părți a coloanei vertebrale sunt implicate
  • ce speră chirurgii să obțină
  • cine poate beneficia de această procedură
  • ce se întimplă în timpul operației
  • ce se așteaptă în timpul recuperării

Anatomie

Care părți a coloanei vertebrale și regiunii lombare sunt implicate ?

Coloana vertebrală umană este alcătuită din 33-34 oase numite vertebre. Vertebrele sunt plasate una peste alta și formează coloana vertebrală.

Coloana vertebrală oferă corpului forma sa, și este principalul suport vertical al corpului. Segmentul situat în partea inferioară a coloanei este numit regiunea lombară a coloani vertebrale. Substituția lombară de disc de obicei se realizează la nivelul vertebrelor L4-S1.

Un disc intervertebral stă între două vertebre și în mod normal funcționează ca un absorbant al șocurilor. El protejează coloana vertebrală contra forței de gravitație, la fel o mai protejează în timpul activităților încordate care solicită puternic colana, cum ar fi săriturile, alergările și ridicăturile.

Un disc intervertebral este compus din două părți. Centrul numit nucleul care e spongios și oferă discului în cea mai mare parte abilitatea de a absorbi șocurile. Nucleul este menținut de inelul fibros – o serie de ligamente inelare puternice pe care-l înconjoară. Ligamengele sunt țesuturi conjunctive care leagă un os de altul.

Între vertebrele fiecărui segment spinal exită două fețe articulare care sunt amplasate în partea posterioară a coloanei vertebrale. Există două fețe articulare intre fiecare pereche de vertebre. O față articulară se compune dintr-o proeminență osoasă care se aliniază de-a lungul părții posterioare a coloanei vertebrale. Locul de unire a proeminențelor osoase formează o articulație ce unește două vertebre. Alinierea fețelor articulare a coloanei lombare permite mișcările libere de îndoire înainte și înapoi.

Privită din profil, coloana vertebrală formează trei curburi. Gîtul, numit coloana cervicală se curbează puțin înainte. Porțiunea mijlocie sau coloana toracică se curbează în posterior. Curbura în posterior este numită cifoză. Coloana lombară se curbează în anterior, și poartă denumirea de lordoză.

Argumentare

Ce speră chirurgii să obțină ?

Operația de substituire se realizează pentru a opri simptomele degenerative de disc. Discurile degenerează sau se uzează ca o parte a îmbătrînirii din cauza stresurilor și tensionării coloanei vertebrale. Eventual, discul lezat colabează și cauzează deplasarea vertebrei superioare spre cea inferioară. Această pierdere din grosimea discului afectează structurile adiacente în special fețele articulare.

Atunci cînd discul colabează, nu mai e în stare să sprijine încarcătura intregii colane vertebrale. Fețele articulare a coloanei vertebrale încep să suporte o sarcină mai mare care se transmite între vertebre ceea ce grăbește uzarea și fisurarea cartilajului articular care acoperă suprafețele articulațiilor. Cartilajul articular este neted, cu o suprafață lunecoasă ce acoperă suprafețele oaselor la nivelul fiecărei articulații din corp. Cartilajul articular este dur, dar nu tolerează presiunea anormală pe un termen lung, iar cînd este distrus, cartilajul articular nu are capacitatea de a se restabili. Aceste leziuni se întilnesc în mod obișnuit în artrite.

Micșorarea înălțimii discului, reduce dimensiunile orificiilor intervertebrale, găurile dintre fiecare pereche de vertebre prin care rădăcinile nervoase părăsesc coloana vertebrală. Artrita la fel rezultă din dezvoltarea unui pinten osos care se poate proiecta spre orificiile intervertebrale și îngusta ieșirea rădăcinilor nervoase. Astfel rădăcinile nervoase pot fi comprimate la nivelul orificiilor intervertebrale.

Înlocuirea discului deteriorat cu un disc artificial, sau implant, numit proteză, poate restaura distanța normală dintre vertebre. Discul artificial se plasează între două vertebre și distanțează vertebra superioară. Mărind spațiul intervertebral, se micșorează presiunea asupra fețelor articulare, și mărește găurile prin care își fac apariția rădăcinile nervoase.

Un alt beneficiu a substituției de disc artificial este că mimează un disc sănătos. Mișcarea naturală este păstrată în regiunea unde a fost implantat noul disc, și ajută la menținerea stabilității în articulațiile coloanei vertebrale superior și inferior de proteză.

Cine poate beneficia de această procedură ?

De mai mulți ani, standardul de îngrijire a durerii cronice în urma degenerării de disc, a fost operația de fuziune spinală. Grefa osoasă prelevată din propriile oase a bazinului se folosește la fuziunea a două sau mai multe vertebre împreună. Coloana vertebrală la acest nivel este fixată și fără mobilitate, iar celelalte vertebre suportă un stres mărit ce poate cauza probleme mai tirziu.

Substituirea cu un disc artificial se folosește pentru reducerea sau eliminarea dureri în timp ce este permisă mișcarea. Un avantaj a discului artificial este că previne distrugerea prematură a nivelurilor adiacente a coloanei lombare.

Ineficiența tratamentului medicamentos pe o perioadă de cel puțin șase luni, iar durerea cronică provenită din degenerarea de disc duce la invalidizare, atunci intervenția de substituție cu un disc artificial, este cea mai bună soluție. Discul artificial oferă o alternativă fuziunei spinale. Implantul ajută la obținerea unui spațiu normal între vertebre, iar mișcările în regiunea afectată a coloanei vertebrale vor fi păstrate.

Pregătirea

Care sunt procedurile preoperatorii ?

Cunoscînd etapele și evoluția de pînă și după operație, se poate programa recuperarea la domiciliu. Odată ce decizia de operație dintre chirurg și pacient a fost luată, unele pregătiri sunt importante.

Poate fi indicată o consultație la medicul generalist pentru a obține acrodul către operație. Aceasta va asigura că starea generală poate să suporte toate procedurile intervenției. Doctorul care va executa anestezia (un anesteziolog) va evalua starea pacientului raportată la anestezie.

Unii factori pun pacientul la un risc crescut de apariție a unor probleme pe durata sau după operație. Cel mai bine este de a reduce sau elimina toți acești factori maximal posibil. De exemplu, utilizarea alcoolului sau altor substanțe chimice (inclusiv tutunul) poate fi un factor major în apariția unor complicații.

Este necesar de a opri orice medicație anti-infamatoare 10 zile înainte de operație. Daca pacientul urmază un tratament și nu cunoaste componența medicamentelor, poate întreba de medicul său de familie. Se cere oprirea fumatului cît mai curînd posibil, dar nu mai tîrziu de două săptămîni pînă la operație. Acest lucru e foarte important de a reduce complicațiile la inimiă și plămîni. Fumatul micșorează rata succesului intervenției la coloană, iar stoparea fumatului, va crește șansele de vindecare rapidă.

Una sau două unități de sînge propriu poate fi stocat pînă la operație. Iar în cazul în care bolnavul necesită transfuzie, alta decît cea din timpul intervenției, i se va transfuza sîngele propriu.

Cu o zi pînă la operație, pacientul poate fi admis în spital dimineața devreme. Mîncarea și băutul este interezis cu o jumate de zi înainte. Medicul trebuie informat dacă bolnavul suferă de diabet, și modul de tratare a acestuia (injecții cu insulina, dietă, exerciții). Necesarul de insulină poate fi diferit ca rezultat al stresului spitalizării și operației. Chiar dacă pacientul este bine controlat, se cere monitorizarea glucozei cel puți o sătămînă înainte de operație și cîteva săptămîni după operație.

Procedura Chirurgicală

Ce se întîmplă în timpul operației ?

Înainte de descrierea precedurii, e bine de a analiza atent discul artificial. Discul lombar artificial are cîteva semne distinctive. Ele sunt fabricate din metal, ceramică și material plastic. Unele se aseamănă cu un sandwich cu două straturi separate de un material plastic. Cele două straturi sunt făcute dintr-un aliaj de cobalt și crom, un material sigur care se folosește de mai mulți ani la înlocuirea articulațiilor de șold și genunchi.

Un nucleu plastic (polietilenă) se ajustează între cele două straturi metalice. Miezul împreună cu celelate componente imită mișcările normale a celor două vertebre.

Se mai fabrică din titan și poliuretane. Unele sunt fabricate din oțel inoxidabil.

Inserată între două vertebre, proteza restabilește distanța dintre vertebre. Ca rezultat al lărgirii spațiului discului, ligamentele longitudinale sunt întinse pentru a menține proteza la locul ei. Ulterior proteza este menținută de presiunea vertebrelor exercitată asupra ei.

Discul artificial vine într-o varietate de dimensiuni și forme. Unele modele de discuri artificiale sunt puțin mobile și pot păstra parțial curburile coloanei vertebrale, în plus mai pot oferi o mică mobilitate, în comparație cu cele fixe, care nu permit acest lucru.

Operația

Substituția de disc se efectuează prin partea anterioară a coloanei vertebrale. Pentru siguranță, de obicei doi chirurgi sunt prezenți: neurochirurgul coloanei vertebrale, și un chirurg general sau vascular.

Implantul se plasează în coloana vertebrală printr-o incizile în abdomen sau burtă. Lucrînd din partea anterioară a coloanei vertebrale prin abdomen, organele sunt îndepărtate lateral cu atenție. Acesta mărește cîmpul operator. Apoi chirurgul înlătura o mare parte din discul afectat.

În următoarea etapă vertebrele sunt distanțate pentru crearea unui spațiu suficient între vertebrele implicate. Folosind un microscop chirurgical, toate fragmentele de disc rămase, sunt înlăturate. De asemenea se mai înlătură fragmentele restante de disc care apasă asupra vreunui nerv, și se taie orice osteofit (apofiză osoasă)

Spațiul discului se mărește pînă la mărimea lui normală. Această etapă ajută la decompresia nervilor. Ulterior, cu ajutorul unui fluoroscop sau raze-X, se inseră discul artificial în spațiul pregătit. Fluoroscopul este un aparat cu raze-X ce permite chirurgului să vadă o imagine cu raze X în timpul efectuării procedurilor. Folosind fluoroscopul, se poate urmări inserția și localizarea protezei, astfel procedura devine mult mai sigură și cu mult mai exactă.

În final, mișcînd coloana vertebrală în diferite poziții, se testează proteza. O imagine cu raze X se poate efectua pentru verificarea localizării noului disc.

Ce comlicații pot surveni ?

Toate genurile de intervenții pe coloana vertebrală, inclusiv substituția de disc, au unele riscuri și beneficii. Complicațiile oricărei operații pot apărea de la anestezie, infecții și de la formarea cheagurilor de sînge (tromboflebită). Complicațiile medicale sunt rare dar pot include ictusul, atac de cord, lezarea măduvei spinării sau a nervilor spinali, pneumonie și foarte rar deces. Despre toate acestea înainte de operație, chirurgul discută cu pacientul. Acest ghid nu oferă toată lista complicațiilor posibilie. Complicațiile în urma substituirii discului artificial sunt rare și mai mici decît în cazul fuziunei spinale. Rezultatele continuă să se îmbunătățească cu tehnologii avansate și tehnici chirurgicale mai bune. Cele mai frecvente probleme pot fi, dar nu limitate la:

  • probleme legate de anstezie
  • tromboflebita (cheaguri de sînge)
  • infecții
  • leziune de nerv sau paralizie
  • anchiloză spontană (fuziune)
  • probleme cu implantul
  • ejaculare retrogradă (doar la bărbați)
  • durere care nu cedează

Probleme cu anestezia

Problemele pot apărea atunci cînd anestezia interacționează cu alte preparate medicamentoase pe care bolnavul le primește. În cazuri rare pacientul poate avea probleme cu însuși anestezia. În plus anestezia poate afecta funția plămînilor din cauza că plămînii nu se extind bine în timp ce persoana se află sub anestezie. Riscurile și preocupările trebuie discutate cu anesteziologul.

Tromboflebita  (cheaguri de sînge)

Tromboflebita, numită uneori tromboza venoasă profundă (DVT – deep venous thrombosis), poate apărea după orice operație. Se întîmplă atunci cînd sîngele din venele mari formează cheaguri de sînge. Aceasta poate cauza inflamația piciorului care devine cald și dureros la atingere. În cazul în care gheagurile sangvine din vene se rup în bucăți, ele pot ajunge în plămîni unde se pot bloca în capilare și stopa circulația sangvină intr-o porțiune de plămîn, situație numită embolie pulmonară. (Pulmonar ceea ce ține de plămîn, și embolism se referă la fragmentele străine care circulă prin sistemul sangvin).

Majoritatea chirurgilor preîntîmpină DVT foartea serios. Sunt cîteva căi de reducere a riscului trombozei, dar probabil cel mai efectiv este începerea cel mai curînd a deplasării. Altele două măsuri obișnuite de prevenire includ:

  • Ciorapi elastici pentru menținerea mișcării sîngelui din picioare
  • Preparate medicamentoase care fluidifică sîngele astfel preîntîmpinînd formarea cheagurilor de sînge

Infecția

Infecția care urmează după intervenția chirurgicală este rară, dar poate fi o complicație serioasă. Unele infecții pot apărea devreme, chiar înainte de părăsirea spitalului. Infecțiile de pe suprafața pielii de obicei sunt tratate cu antibiotice, iar cele profunde care se răspîndesc în oase și țesuturile moi sunt mai greu de tratat. Pot fi necesare intervenții suplimentarea pentru tratarea acestor infecții.

Leziune de Nerv sau Paralizie

Orice intervenție care se realizează în vecinătatea canalului vertebral, poate fi o sursă potențială de lezare a măduvei spinării sau nervilor spinali. Leziunea poate proveni de la lovire, întindere, sau tăierea țesutului nervos cu un instrument chirurgical. Implicarea unui nerv poate cauza durerea nervului, slăbiciune musculară și pierderea sensibilității zonei inervate de acel nerv.

Simptome sunt temporare și treptat dispar pînă la trei luni. Inflamația din jurul nervului sau țesutului cicatriceal la fel poate cauza compresie sau tracțiune a nervului. Țesutul cicatriceal numit fibroză nu întotdeauna se însoțește de durere cronică, slăbiciune îndelungată sau modificări de sensibilitate.

Anchiloza spontană

Cercetătorii nu cunosc cauza exactă, dar uneori coloana vertebrală însuși fuzionează, proces numit anchiloză spontană. Pierderea mobilității coloanei vertebrale este principalul efect al problemei. Fragmente osoase la fel se pot forma în țesuturile moi din jurul vertebrelor. De exemplu, cartilajul se transformă în os sau țesut asemănător osului, proces care se numește osificare. Osificarea ar putea afecta implantul sau rezultatul final.

Probleme cu implantul

Proteza însuși poate fi uneori sursa complicațiilor. Deși rar, proteza totuși s-ar putea deplasa din poziția sa normală sau chiar să se desprindă. Dacă implantul se deplasează de la poziția lui, aceasta poate cauza leziuni a țesuturilor adiacente. În acest caz se efectuează o intervenție repetată pentru ajustarea implantului.

La fel ca și alte tipuri de substituție articulară, discul artificial ar putea ceda cu timpul pînă la uzare. Funcționarea lui se estimează pe o perioadă de 15 pînă la 20 ani. Atunci cînd se mișcă din loc sau se uzează, el poate fi înlăturat. În acest caz, după înlăturarea protezei originale, cel mai recomandat este o intervenție de fuziune.

Tasarea este o altă problemă posibilă. Implantul se afundează în corpul vertebrei superioare sau inferioare și se pierde distanța dintre vertebre. În acest caz poate apărea o compresie neurologică cu simptome neurologice.

Odată cu timpul, uzarea implantului care apare din cauza proceselor fizice de mișcare, se pot forma mici sfărmături din implant. Organismul poate reacționa contra acestor particule ca un răspuns inflamator ce poate cauza durere, desfacerea implantului și deteriorarea lui. Pînă acum nu au fost înregistrate reacții inflamatorii semnificative.

Ejaculare Retrogradă

Substituția de disc prezintă un risc cauzat de abordul anterior spre coloana vertebrală. La bărbați, accesul anterior poate fi urmat uneori de o complicație numită ejaculare retrogradă.

Nervii mici situați în partea anterioară a coloanei lombare, pot fi lezați în timpul accesului anterior. În acest caz, sperma nu este ejaculată prin uretră spre exterior, dar nimerește în vezica urinară. Pacienții bărbați care plănuiesc o familie, ar fi bine să doneze spermă înaintea de programarea operației. Studiile nu au raportat cazuri de disfuncții sexuale, dar poate fi un risc potențial.

Durerea care nu cedează

Nu toți pacienții scapă complet de durere. Ca și oricare procedură chirurgicală, pacienții trebuie să se aștepte la puțină durere după intervenție. În cazul în care durerea continuă sau devine insuportabilă, se cere un tratament pentru controlul durerii.

Postoperator

Ce se întîmplă după operație ?

Durerea poate dispărea brusc, dar mulți pacienți relatează o scădere gradată a durerii începînd cu următoarea săptămînă pînă la cîteva luni. Mulți pacienți sunt capabili să-și reducă sau să stopeze administrarea medicamentelor împotriva durerii.

Externarea din spital depinde de rapiditatea recuperării, dar majoritatea pacienților pot pleca acasa după a treia zi de la operație. Poate fi necesară încă cîteva zile de spitalizare dacă mai persistă careva probleme.

Majoritatea pacienților se recuperează rapid după procedura cu discul artificial. Ridicarea din pat și mici plimbări se fac în aceeași zi de operație. Pacientul chiar ar putea să meargă cîteva ore. Se cere mișcarea cu atenție, și evitarea extinderii spatelui (înclinarea în urmă). Unii pacienți nu necesită centuri sau alte suporturi în timp ce țesuturile se vindecă.

După externare, se cere atenție la așezare, plimbări, conducerea automobilului și a bicicletei. Ridicarea oricărui obiect mai greu decît 4 – 5 kg, trebuie evitată pentru cel puțin patru săptămîni.

Chirurgul va continua să urmărească pacientul. Periodic se vor efectua imagini cu raze-X pentru asigurarea că implantul stă la locul lui. Chirurgul va aduce la cunoștină pacientului cînd este capabil să înceapă lucrul. În dependență de caracteru lucrului, revenirea la post durează două pînă la patru săptămîni. Dacă în timpul lucrului pacientul este supus unor efeorturi mari, se cere o perioadă mai lungă de recuperare, de obicei șase sătămîni. După trei luni se așteaptă recuperarea completă.

Reabilitarea

La ce se așteaptă în timpul recuperării ?

În timp ce pacientul stă internat, fizioterapeutul examinează pacientul zilnic și-l sfătuiește cum să se miște. I se demonstrează modalitățile de deplasare pentru a solicita minim spatele.

Înainte de externare, bolnavul primește un program de exerciții necesar restabilirii mișcărilor și funcțiilor complete. Programul cuprinde plimbări cel puțin 30 minute cu un mers moderat, cel puțin cinci zile pe sătămînă.

Chirurgul poate prescrie fizioterapie pînă la a doua săptămînă după operație. Tratamentul activ se folosește pentru îmbunătățirea flexibilității, puterii și rezistenței. Exerciții de întindere a spatelui, deseori sunt prescrise deoarece întăresc tonusul și controlul mușchilor spatelui și trunchiului. La fel de important este și îmbunătățirea puterii picioarelor prin exerciții fizice ca plimbările, înotul sau ciclismul staționar.

Atunci cînd simptomele sunt sub control iar durerile dispar, ședințele de terapie se vor termina, iar exercițiile de sine stătătoare, se vor continua.

Sumar

Substituția de disc artificial poate oferi o metodă de tratament alternativă de fuziune spinală pacienților cu durere cronică de spate din cauza degenerării discului intervertebral. În timp ce fuziunea stopează durerile prin eliminarea mișcărilor în segmentul spinal, discul artificial permite mișcările naturale în porțiunea de coloană unde e situat implantul. Aceasta este din cauza că proteza este prevăzută să restabilească mișcările normale și distanța dintre vertebrele adiacente. Substituția cu disc artificial permite recuperarea rapidă a funcțiilor.

Implantul este destinat să se opună îndoirii, răsucirii, compresiei și încărcăturilor din timpul mișcărilor. Adulților activi, o substituție reușită ar trebui să funcționeze ani de încărcături mari fără apariția vreunei probleme.

Studiile pe termen lung al comportării discului artificial, încă sunt în curs de desfășurare. Cercetările caută impactul implantului cu structurile osoase a coloanei vertebrale. Pînă acum rezultatele arată o rată mică a complicațiilor. Nu au fost raportate cazuri de deces, infecții semnificative, sau probleme neurologice mari. Pacienții sunt mulțumiți de la bine la excelent în majoritatea cazurilor, dar nu în toate cazurile.

↑ Sus